Obrazac za upis Step 1/9: Osnovni podaci o djetetu Leave this field blank Osnovni podaci o djetetu Ime djeteta Prezime djeteta Datum rođenja Spol M Ž OIB Prijavljeno prebivalište - Grad Prijavljeno prebivalište - Ulica, broj, podbroj Planirani mjesec upisa Podaci o roditeljima/skrbnicima Srodstvo vrsta srodstva s djetetom-upisati koje: majka, otac i dr Ime roditelja/skrbnika Prezime roditelja/skrbnika Broj telefona Broj mobitela E-mail adresa Srodstvo vrsta srodstva s djetetom-upisati koje: majka, otac i dr Ime roditelja/skrbnika Prezime roditelja/skrbnika Broj telefona Broj mobitela E-mail adresa Podaci o obitelji S kim dijete živi? Navesti Ukoliko dijete ne živi s oba roditelja/Skrbnika Molimo navedite razlog boravak u drugom gradu boravak u drugom gradu razvod braka razvrgnuta izvanbračna zajednica zabrana prilaska djetetu udomiteljstvo skrbništvo ostalo Obitelj je u tretmanu centra za socijalno SKRB DA NE Navesti koje vrste nadzor nad roditeljskim pravom brakorazvodna parnica korisnici pomoći ostalo Navesti vrijeme djetetovog boravka u odgojnoj skupini tijekom godine Dijete bi u vrtić dolazilo u sati Dijete bi iz vrtića dolazilo u sati Podaci o zdravstvenom I razvojnom statusu djeteta Trudnoća uredna rizična ostalo Vrsta Poroda Choose prirodan carski rez vakuum Porod od tjedana Porođajna težina/dužina Apgar Broj data u bolnici Stanje djeteta pri i nakon poroda uredno infekcija omotana pupkovina intrakranijalno krvarenje primanje kisika inkubator ostalo Češće akutne I/ili kronične bolesti I stanja Molimo upišite ako je dijete boravilo u bolnici Bolnica Koliko dana Razlog boravka Poteškoće zbog odvajanja Da Ne Navesti koje vrste Dijete je uključeno u praćenje ili terapiju specijalista (npr. fizijatra, neuropedijatra, logopeda, rehabilitatora, psihologa i dr.) (NAPOMENA: Na inicijalni razgovor potrebno je donijeti medicinsku dokumentaciju) Da Ne Ustanova Vrsta stručnjaka Terapija Dijete s posebnim odgojno-obrazovnim potrebama (teškoće u razvoju, zdravstvene teškoće I neurološka oštećenja, kronične bolesti, eliminacijska prehrana, rizično ponašanje itd.) (NAPOMENA: na inicijalni razgovor potrebno je donijeti svu relevantnu dokumentaciju za utvrđivanje statusa I potreba djeteta) (zaokružiti) Da Ne Navesti koje vrste oštećenja vida oštećenja sluha intelektualne teškoće poremećaji iz spektra autizma motorički poremećaji teškoće jezično glasovno-govorne komunikacije višestruke teškoće u razvoju specifične teškoće u učenju kronične bolesti rizična ponašanja posebne zdravstvene potrebe deficit pažnje-hiperaktivni poremećaj ništa od navedenog-ostalo Ako postoji dokumentacija koju dijete ima nalaz i mišljenje Jedinstvenog tijela vještačenja Rješenje Centra za socijalnu skrb nalaz i mišljenje specijaliziranih ustanova mišljenje stručnog tima dječjeg vrtića medicinski i drugi nalazi Potrebe I navike djeteta Dijete se još uvijek doji Da Ne Način konzumiranja tekućine na bočicu koristi šalicu uz pomoć koristi šalicu samostalno Način konzumiranja hrane kašasta usitnjena kruta Samostalnost pri hranjenju samostalno nesamostalno potrebno ga je dohraniti Apetit dobar loš selektivan (izbirljiv) kako kada pretjeran Dijete je imalo/ima poteškoće sa žvakanjem I gutanjem Da Ne Navesti koje vrste Odbija li dijete neku hranu Da Ne Navesti koju Eliminacijska prehrana (alergije na pojedinu hranu, celijakija, intolerancija, prehrana uvjetovana metaboličkim poremećajima I dr.) (napomena: na inicijalni razgovor potrebno je donijeti medicinsku dokumentaciju) Da Ne Navesti koje vrste Posebne napomene vezane uz prehranu Navesti Ritam spavanja Noćni san od do sati Dnevni san prvi - od do sati drugi - od do sati Kako se dijete uspavljuje zaspe samo duda bočica dojenje igračka ostalo Dijete se uspavljuje lako teško Dijete spava mirno nemirno plače u snu vrišti budi se nekoliko puta Koliko se puta prosječno budi Posebne napomene vezane uz spavanje Navesti Djetetu su potrebne pelene Da Ne Kada su mu potrebne stalno za dnevno spavanje za noćno spavanje Privikavanje na samostalno obavljanje nužde Da Ne počelo je s mjeseci Sada dijete samo ide na WC ili kahlicu traži da ga se odvede treba ga podsjetiti sjedi i ne obavi nuždu odbija odlazak ne obavlja samostalno nuždu ostalo Ukoliko je dijete odviknuto od pelena, događa li mu se mokrenje u gaćice - u budnom stanju mokrenje u gaćice - na spavanju obavljanje velike nužde u gaćice zadržavanje stolice ništa od navedenog Posebne napomene vezane uz pelene I nuždu Motorički I senzorički razvoj djeteta Dijete samostalno sjedi Da Ne koliko mjeseci je počelo Dijete je puzalo Da Ne s koliko mjeseci je počelo Dijete samostalno hoda Da Ne s koliko mjeseci je počelo Uočavate li neke od navedenih specifičnosti u motoričkom razvoju svoga djeteta nespretnost češće padanje spoticanje sudaranje s predmetima sklonost povredama pojačano motorno kretanje (živahno) hod na prstima ne voli se kretati ništa od navedenog-ostalo Pokazuje li dijete preosjetljivost na podražaje iz okoline zvuk dodir svjetlosne promjene miris okus vrtnju ljuljanje ništa od navedenog-ostalo Komunikacijski I jezično-govorni razvoj djeteta Dijete se izražava gestom gugutanjem, brbljanjem riječima rečenicom Kod djeteta primjećujete odaziva se na ime donosi vam i pokazuje zanimljive stvari, igračke gleda vas u oči pogledava u vas i provjerava kako vi reagirate smije se kad se vi smijete imitira vaše pokrete, grimase, pljeskanje maše "pa-pa" koristi gestu pokazivanja S koliko mjeseci je dijete izgovorilo prvu riječ sa značenjem mjeseci S koliko mjeseci je dijete izgovorilo prvu rečenicu npr. auto brum brum, medo pije i sl. mjeseci Razumije li dijete što drugi govore Da Ne Izgovara li dijete pravilno sve glasove hrvatskog jezika samo za stariju djecu od 3 godine Da Ne Ima li dijete promjene u tempu I ritmu govora zastajkivanja, ponavljanja, ubrzavanja u govoru i sl Da Ne Živi li dijete u višejezičnoj sredini Da Ne Koji je primarni jezik u obiteljskoj sredini Socijalno-emocionalni razvoj djeteta Dijete je do sada pohađalo dječji vrtić, obrt za dadilje, igraonicu Da Ne Kako se prilagodilo Dijete se od bliskih osoba odvaja teško bez većih problema nije se do sada odvajalo Dijete je do sada imalo kontakt s drugom djecom rijetko povremeno često U kontaktu s drugom djecom promatra drugu djecu igra se u blizini njih sramežljivo je povučeno pokazuje slabiji interes za igru s djecom pokušava se uključiti u njihovu igru dobro surađuje s drugom djecom ponekad pokazuje grubost prema djeci (griženje, guranje, svađanje) suosjeća tješi pomaže spremno je dijeliti, pokloniti U emocijama, raspoloženju I navikama dijete jako je uznemireno kad se odvoji od roditelja žali se na bolove u trbuhu, glavi i sl. često se opire zahtjevima često govori ne i neću ljuti se, ima ispade bijesa pokazuje ljubomoru puno plače ima respiratorne afektivne krize pokazuje tikove trešnje rukama neobični pokreti rukama u blizini lica griženje noktiju griženje samog sebe ljuljanje uvrtanje kose skakutanje na mjestu vrtnju oko sebe hodanje u krug pokazuje strah od: (navesti) ništa od navedenog-ostalo pokazuje strah od: Dijete obično sa sobom nosi neki predmet Da Ne Koji npr. duda, bočica, igračka Kako se dijete najlakše može utješiti Obilježja djetetove igre, pažnje I spoznaje Dijete se najčešće voli igrati s osoba, predmet i sl. Dijete pažnju u igri ili aktivnosti zadržava kraće vrijeme-često ne završi jednu igru kraće vrijeme-prelazi na drugu kraće vrijeme-često ih mijenja lako ga prekidaju zvukovi ili podražaji sa strane dugo se igra jednom igrom ponavlja istu aktivnost puno puta uzastopno ponekad odsutno, odluta mislima ne mogu procijeniti Oprez u ponašanju nema opreza u ponašanju neoprezno se udaljava od roditelja ili poznatih osoba slabije procjenjuje opasnosti penje se stavlja sitne ili nejestive stvari u usta odsustvo straha ništa od navedenog-ostalo Dijete provodi vrijeme pred ekranima gledajućI TV, crtiće, filmove, igrajući igrice i sl. ne provodi vrijeme pred ekranima televizor mobilni telefon osobno računalo, prijenosno računalo, tablet ništa od navedenog-ostalo Prosječno dnevno vrijeme provedeno pred ekranima minuta Navedite u čemu je vaše dijete jako dobro, koje su jake strane vašeg djeteta Brine li vas nešto vezano uz razvoj I ponašanje vašeg djeteta, ako da, što? sljedeća Spremi